Segundo o Conselho Federal de Odontologia, por meio do Parecer n° 125/92, o Prontuário Odontológico é um documento obrigatório e muito importante. Ele contem informações relevantes como a identificação do paciente e sua história clínica, um detalhado exame clínico, exames complementares, planos de tratamento e evolução do tratamento.
Quando feito da maneira correta, o prontuário permite ao profissional comprovar, em qualquer época, que o diagnóstico e tratamento prestados ao paciente foram realizados, além de servir como objeto de proteção civil do profissional, no caso de ações judiciais e de instrumento de consulta em situações de identificação humana. O prontuário é uma importante ferramenta a favor da Segurança do Paciente.
Todos os documentos produzidos no atendimento do paciente devem ser arquivados, conforme preceitua o artigo 5°, inciso VIII do Código de Ética Odontológica.
Todo detalhe que envolve o cuidado ao paciente durante a assistência odontológica deve estar registrado no prontuário. Desde a identificação do paciente, avaliação de riscos a sua segurança (comorbidades, uso de medicamento, entre outros), plano terapêutico, registro detalhado dos procedimentos e materiais utilizados, medicamentos prescritos, resultados de exames e todas as informações necessárias para minimizar os riscos a sua segurança no tratamento proposto.
Em 2003 houve a atualização do Código de Ética Odontológica – CEO/2003 e o termo “ficha clínica” foi substituído por “prontuário odontológico”, utilizado na Resolução n° 174/925 de 1992 do Conselho Federal de Odontologia. Essa atualização também preconizou que o prontuário deve conter itens obrigatórios como:
- Identificação do profissional – De acordo com o Artigo 33, do Código de Ética Odontológica – CEO/2012 – é obrigatório constar em todos os impressos o nome do profissional, o nome da profissão (cirurgião-dentista) e o número de inscrição no conselho regional.
- Identificação do paciente – Para a correta identificação do paciente é preciso seguir as orientações preconizadas no Protocolo de Identificação do Paciente, instituído pela Portaria MS n° 2.095, de 24 de setembro de 2013, assegurando a inserção de pelo menos dois dados identificadores dos pacientes. No atendimento ao paciente menor de 18 anos ou incapaz absoluto, também devem ser registrados os dados relativos ao responsável legal e seu cônjuge.
- Anamnese – É a história clínica do paciente, a condição de saúde para direcionar o cuidado no planejamento do tratamento clínico. A anamnese criteriosa é uma ferramenta básica para o diagnóstico e prevenção de riscos.
- Exame clínico – O exame clinico intraoral e extraoral permitem o reconhecimento dos sinais e sintomas no campo buco-maxilo-facial. Com relação ao exame intraoral, é preconizada a utilização de dois odontogramas: um antes e outro depois do tratamento.
- Plano de tratamento – Todas as possibilidades de tratamento, inclusive a que o profissional não tem condições técnicas de executar. Vale lembrar a necessidade do consentimento livre e informado do paciente ou do seu representante legal, dando ciência sobre o tratamento proposto, riscos e benefícios da proposta escolhida.
- Evolução e intercorrências do tratamento – É necessário anotar todas as etapas do tratamento executado, descrevendo os dentes e faces/ regiões e os materiais utilizados, evitando-se a utilização de códigos. As descrições de intercorrências observadas no decorrer da execução do procedimento são primordiais, bem como as alterações do planejamento inicial, as faltas às consultas e as orientações adicionais.
Outros documentos solicitados durante o atendimento como receitas, atestados e exames radiográficos também compõem o prontuário odontológico. Os Modelos de estudo e de trabalho também deverão ser arquivados para, se necessário, comprovar o diagnóstico e correção do plano de tratamento e sua execução. As fotografias são excelentes recursos para a comprovação de questões relativas ao tratamento. Todos os documentos que sejam produzidos no atendimento do paciente devem ser guardados em arquivo próprio, conforme preceitua o inciso VIII, artigo 5° do Código de Ética Odontológica.
Ressalta-se que a responsabilidade pelo registro em prontuário cabe aos profissionais de saúde que prestam o atendimento. A guarda desses documentos é de responsabilidade do serviço de saúde, devendo obedecer às normas vigentes e assegurar a confidencialidade e integridade destes. O serviço de saúde deve manter os prontuários em local seguro, em boas condições de conservação e organização, permitindo o seu acesso sempre que necessário.
Atualmente os profissionais podem usar o prontuário odontológico digital, uma versão digital dos prontuários de papel. O prontuário digital facilita no arquivo dos documentos, o seu armazenamento seguro em nuvem soluciona o problema de espaço físico e a facilidade em visualizar todos os documentos na tela do computador garante o conforto no atendimento ao paciente, um grande aliado na segurança do paciente.
