Falar do estágio atual da epidemia da COVID-19 é falar de medidas de distanciamento social e dos que são a favor e contra como se estivéssemos discutindo o resultado de um FLA/FLU.
Do ponto de vista da ciência já existem evidências fortes o suficiente de que estas medidas são fundamentais para impedir o colapso dos sistemas de saúde. São inúmeras publicações demonstrando a importância da quarentena. Uma novidade incorporada mais recentemente foi a importância do uso de máscaras, mesmo sendo as de pano. Negadas inicialmente, pois não protegem contra o vírus que a atravessa, reconheceu-se seu valor devido à óbvia redução de aspersão de gotículas quando se fala, tosse ou espirra. Assim, concluiu-se que, se você usar, você protege seu próximo e se seu próximo usar, ele te protege.
Pesquisas recentes demonstram que o R0 (erre zero ou coeficiente de disseminação) que para essa epidemia situa-se em torno de 2,8 a 3, cai para menos de 1 quando todos usam máscaras.
Mas como sair do isolamento social? A resposta é: testando. Que tipo de teste? O RT-PCR. Hoje existem duas famílias de testes à disposição do enfrentamento da pandemia. A primeira e mais conhecida é a dos testes chamados de moleculares, que basicamente são uma reação em cadeia de polimerase com transcrição reversa em tempo real ou, na sigla em inglês, RT-PCR. Basicamente, a partir do terceiro dia (há controvérsias quanto ao início efetivo de presença de uma carga viral identificável com uma ou mais coletas adequadas na orofaringe) e com certeza no quinto, introduz-se um palito com uma ponta de Rayol no nariz e depois na garganta do paciente (a sensação é muito ruim) e se realiza um raspado. A seguir, o palito deve ser depositado em um tubo com uma solução conservante e deve, então, ser transportado até o laboratório, mantido sob refrigeração (2 ºC a 8 ºC).
Aí entra a fase de processamento da amostra, que terá o RNA viral magnificado através de reações que o transformarão em DNA e aí passará por um processo de multiplicação e será então identificado. O método é muito complexo e muito sensível.
Ele foi desenvolvido bem recentemente, em 28 de janeiro de 2020, quando a empresa sul-coreana Kogenebiotech lançou um kit de detecção de SARS-CoV-2 baseado em PCR que identifica o gene “E” compartilhado por todos os beta coronavírus e o gene RdRp específico para SARS-CoV-2. Atualmente, existem diversos protocolos de RT-PCR bem definidos (Charité, CDC e Hong Kong) que utilizam os genes E, RdRp e N para a detecção do Sars-Cov-2.
No Brasil, baseados nestes protocolos, a FIOCRUZ e alguns Lacens e todos os grandes laboratórios privados desenvolveram testes próprios e os distribuíram pelo país. Em um primeiro momento, foi em quantidade insuficiente: subestimou-se a demanda. Mas neste momento a oferta começa a ser normalizada. São cerca de dez milhões de testes que a Fiocruz deverá entregar até setembro e, como o ministério comprou outro tanto, não deverão faltar mais testes no país. Talvez tenhamos um gargalo no processamento.
Importante mencionar a prontidão do Brasil, que conseguiu realizar o sequenciamento do vírus 48 horas após sua identificação no país no IMT/USP e, em seguida, desenvolver os testes. Falhamos em disponibilizá-lo ao SUS e isto pelo bate cabeça no MS, que não tomou decisão no tempo adequado para comprar no mercado ou determinar sua produção pela FIOCRUZ.
Como todo exame diagnóstico, também aqueles baseados em PCR têm limitações e indicações. Estima-se que em 100 casos de infecção pelo SARS-CoV-2, o exame PCR-RT resulte positivo em 63% a 96% deles. Os resultados Falsos Negativos se explicam por inúmeros fatores, desde falhas na coleta e armazenamento das secreções nasais e orofaríngeas, tipo de amostra (secreção respiratória alta ou baixa, por exemplo) até a realização da coleta em fase da doença em que os vírus já podem ser escassos. Um exame positivo, por sua vez, indica que o vírus ou partes dele estão presentes na amostra coletada (orofaringe ou nasal).
Portanto o teste é o padrão ouro para diagnóstico da doença. Bem colhido e na fase correta, ele é um importante rastreador de casos. Assim, todo paciente sintomático deve ser testado e isolado até o resultado e, após este, em caso positivo, deve continuar isolado por 14 dias. Não é recomendada repetição do teste, mas de qualquer forma será possível encontrar material viral na orofaringe bastante tempo depois (casos com 28 dias não são incomuns), porém sem capacidade de infectar.
Assim este paciente deve ser isolado, e seus contactantes devem ser testados mesmo assintomáticos (cerca de 40% dos contaminados não terão sintomas, mas serão disseminadores do vírus). É nesse movimento de testagem de contactantes de primeiro e segundo grau que repousa a contenção da epidemia. Isolando os positivos, a disseminação da epidemia deixa de ocorrer. Por isso, além de hospitais para internar os casos sintomáticos com insuficiência respiratória, deve-se contar com estabelecimentos para a quarentena de portadores assintomáticos ou com poucos sintomas que não disponham de condições adequadas de isolamento ou convivam com pessoas do grupo de risco (caso da periferia das grandes cidades – favelas). Particular atenção teremos que dar aos trabalhadores do setor da saúde. Estes devem ter um plano contínuo de testagem na medida em que estão seguidamente em contato com portadores do vírus.
O outro tipo de teste são os sorológicos, que buscam identificar se a pessoa entrou em contato com o vírus e desenvolveu anticorpos a ele, basicamente interessa a ocorrência das imunoglobulinas M (precoce do sétimo ao vigésimo primeiro dia geralmente) e G (a partir do décimo quarto dia, mas ainda não se sabe quando começa a decrescer e inclusive se poderá existir um segundo episódio da doença). A esperança é que quem tem a IgG está a salvo – tem um passaporte para viver sem medo da peste. E aí começa o infortúnio.
Hoje, no Brasil, temos duas famílias desses testes – uma é a dos testes realizados por quimioluminescência ou por elisa. São testes que exigem extração de sangue e são realizados em laboratórios com um tempo de processamento de cerca de 4 horas, fora transporte. Podem ocorrer falsos positivos, o que exige correções na interpretação e pode gerar falsos negativos (subir a régua da interpretação pode limitar a acurácia do teste). São testes bons, mas de difícil uso populacional devido à coleta de sangue.
Outra alternativa são os testes rápidos realizados com uma gota de sangue e, no Brasil, existem cerca de 43 testes registrados na Anvisa. No entanto, somente um deles é validado pelo Instituto Nacional de Controle da Qualidade em Saúde – INCQS. Devido à urgência, o órgão regulador permitiu o registro de muitos testes com base em uma documentação frágil. Foi um equívoco. A maioria desses testes não apresenta vantagem em relação a jogar uma moeda e ver se dá cara ou coroa!
Assim estamos numa fase intermediária da epidemia. Como criar uma regra para sair do isolamento social? Com certeza, neste momento, é realizando a exaustiva testagem de sintomáticos e contatantes pelo RT-PCR e reduzindo a sua expansão. Paralelamente, temos que desenhar pesquisas para entender como está a prevalência dos que tiveram a doença (na forma sintomática ou não) e estão agora protegidos com a presença de títulos de IgG. A UFPe realiza uma pesquisa no RS que deverá ser expandida para todo o Brasil, e já existem outros projetos no mesmo sentido. O importante é neste momento não sair do isolamento sem planejar. E esperar a vacina que está ali na esquina!
