De 2024 até março deste ano, a Seguros Unimed investiu R$ 138 milhões em ações antifraude e já evitou R$ 386 milhões em custos com reembolsos indevidos. Com uma política de tolerância zero à fraudes, tornou-se referência no assunto e, em 2025, iniciou o compartilhamento de suas soluções por meio de encontros de benchmarking.
“Nosso compromisso com a ética e com a sustentabilidade do cooperativismo é inegociável e coletivo. Cada ação de mitigação e combate às fraudes fortalece o Sistema Unimed, protege nossos clientes e assegura a longevidade do setor”, declarou Fabiano Catran, Diretor Executivo da Seguros Unimed.
Somente no primeiro semestre, a Seguradora se reuniu — em formato online e presencial — com representantes das Unimeds João Pessoa, Paraná, Uberlândia, Belo Horizonte, Federação Minas Gerais, Fesp, Maceió e Unimed CNU. O aumento das fraudes, especialmente em tratamentos estéticos e reembolsos indevidos, foi tema central.
“Apresentamos processos, ferramentas e metodologias voltados à prevenção de perdas e ao combate à fraude, além de destacar o papel essencial das áreas de negócio na construção de respostas estratégicas para cada cenário identificado”, disse Alexandre Melo, coordenador de Gestão de Riscos, Controles Internos e Antifraude da Seguros.
Membro efetivo da Comissão de Prevenção e Combate à Fraudes (CPCF) da FenaSaúde, ele alerta que as fraudes, abusos e desperdícios no setor superam R$ 30 bilhões, segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). “Esses danos comprometem a sustentabilidade do sistema, penalizando tanto operadoras quanto beneficiários”, enfatizou.
Tecnologia antifraude
A Seguradora do Sistema Unimed tem investido fortemente em inovação para mitigar riscos e detectar irregularidades. E nos resultados por segmento, a Companhia evitou R$ 53,3 milhões em fraudes no ramo saúde e R$ 21,7 milhões nos ramos regulados pela Superintendência de Seguros Privados (Susep). As iniciativas incluem:
- Algoritmos preventivos com alertas inteligentes
- Biometria facial para reembolsos e autorizações
- Inteligência Artificial e Machine Learning para análise de grandes volumes de dados
- Auditorias in loco e validações documentais
- Tele entrevistas com profissionais de saúde
- Indicadores de risco aplicados a prestadores
- Treinamentos regulares para as equipes
“Essas ações trazem resultados expressivos na prevenção e contenção de custos”, afirmou Priscila Sousa, coordenadora de Reembolso Saúde. “Além de contribuírem para o aprimoramento contínuo dos processos e no enfrentamento às fraudes”, completou Stenio Costa, coordenador de Suporte à Auditoria e Núcleo de Prevenção de Perdas (NPP).
Agenda aberta
O tema também foi apresentado no 40º Simpósio das Unimeds do Estado de São Paulo (Suesp) por Marco Fenoglio, gerente de Gestão de Risco da Seguros Unimed. Os próximos benchmarkings são com a Unimed Teresina e a Unimed Curitiba, nos dias 7 e 18 de agosto respectivamente.
As Singulares interessadas em agendar um encontro (online ou presencial) podem entrar em contato por meio do e-mail marco.fenoglio@segurosunimed.com.br. Participam representantes das seguintes áreas da Companhia: Antifraude; Auditoria e Núcleo de Prevenção de Perdas (NPP); e Reembolso Saúde.
