O prontuário médico é de extrema importância tanto para médicos quanto pacientes. “Ele é a comprovação de que o profissional realizou o atendimento de forma adequada, sendo, portanto, uma prova altamente importante em uma demanda que envolva suposto lapso do profissional”, diz Martim Afonso Palma, assessor jurídico do Conselho Regional de Medicina do Paraná e membro do Tribunal de Ética e Disciplina da OAB-PR.
Para fins de definição, trata-se de um documento que contém todas as informações envolvendo o atendimento, como os dados da anamnese, do exame físico, as informações sobre quais exames foram solicitados e os respectivos resultados e, ainda, quais tratamentos foram prescritos.
Prontuário sigiloso
O fato de deter tantas informações acerca da intimidade do paciente faz com que ele seja sigiloso – norma estabelecida pelo Código de Ética Médica (CEM). “O prontuário sigiloso é o pilar da relação médico-paciente”, justifica Palma.
De acordo com o artigo 154 do Código Penal, vazar informações médicas pode causar consequências severas, incluindo cárcere de 3 meses a um ano, assim como reparação de danos morais na esfera cível. Já na esfera administrativa, o profissional poderá sofrer sanções por infração ao código de ética da categoria.
No que se refere à falta ao código de ética, não há diferenciação quando a informação vaza de maneira acidental ou proposital. Nas esferas cível e penal, se existir motivo justo, poderá não existir penalidade. “Mas, por se tratar de critério subjetivo da lei, cada caso será analisado de forma criteriosa. A partir da análise da situação específica é que será determinada a responsabilidade ou não pelo vazamento dos dados”, explicam Ana Luiza Momm Ponsam, advogada voltada para Direito da Saúde, e Adriane Zimmermann Küster, Gestora Saúde e Direito Médico, ambas do escritório Küster Machado.
Cuidados para resguardar o prontuário
Eles dependem da maneira que a clínica armazena os dados. Caso seja em papel, é essencial definir quem terá acesso aos arquivos, restringindo, por exemplo, recepcionistas e secretárias. Neste sistema, é fácil que uma ficha se perca – seja dentro do próprio arquivo ou até mesmo no caminho entre o armário e a sala de consultas –, e pessoas mal intencionadas que acharem estes papéis podem fazer mau uso deles. Por isso, é preciso ter extrema atenção.
Profissionais que armazenam os dados em computadores locais devem cuidar para fazer backups constantes em outros lugares. “Se roubarem os computadores da clínica, os ladrões também terão acesso a todos os dados dos pacientes”, alertam Rafael Bouchabki, co-fundador e Chief Technology Officer do iClinic, e Felipe Lourenço, co-fundador e CEO do iClinic e especialista em Informática e Gestão em Saúde pela Universidade de São Paulo (USP). Além disso, uma simples atualização do sistema operacional do computador pode fazer com que todos os dados se percam.
Por isso, apesar de informatizado, este sistema também não é o mais seguro. Cada vez mais clínicas e consultórios vêm adotando os prontuários em nuvem, onde os dados podem ser acessados de qualquer lugar e em qualquer dispositivo, com o uso de senha.
Mesmo estes modelos mais modernos pedem alguns cuidados. “É extremamente importante ter uma senha segura, trocá-la com frequência, e, claro, nunca compartilhar sua senha com outras pessoas”, recomendam Bouchabki e Lourenço.
Atitudes positivas
Além de sistemas eficientes, a segurança das informações do prontuário deve ser garantida através da postura do profissional. Por exemplo, hoje em dia é comum que se discuta casos via WhatsApp. No entanto, é importante manter a identidade do paciente em sigilo, descrevendo apenas o quadro clínico.
“É oportuno mencionar que a identificação do paciente não se dá unicamente com a exposição do nome, mas mesmo com a descrição de características físicas e pessoais que tornem indissociável sobre quem se está falando”, finalizam Ponsam e Küster.
