Um dos principais desafios da saúde suplementar é realizar a gestão eficiente da sinistralidade. Administrar os custos operacionais, combater fraudes e respeitar as regulamentações exige, de todas as equipes envolvidas, um grande esforço em busca do equilíbrio entre despesas e receitas.
Para falar sobre este tema tão presente no Sistema Unimed, o Conexão conversou com Sérgio Bersan, coordenador da Assessoria em Gestão de Sinistro da Faculdade Unimed. Confira a entrevista completa abaixo:
Conexão Unimed: Quais os impactos de medidas como Rol Exemplificativo da ANS e obrigatoriedade de terapias ilimitadas para os índices de sinistralidade das operadoras?
Sérgio Bersan: Tornar o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) exemplificativo poderá desencadear um aumento dos questionamentos dos clientes sobre as autorizações ou negativas efetuadas pelas operadoras, principalmente as Notificações de Investigação Preliminar (NIPs) e liminares.
Importante ressaltar que a ANS tem processo sistemático de revisão do rol, considerando evidência científica e, mais recentemente, o impacto financeiro das incorporações de tecnologia em saúde. Analisar pontos críticos do processo de autorização e rever procedimentos é uma estratégia acertada neste momento em que existem diferentes interpretações sobre o assunto.
Quanto aos tratamentos seriados, uma boa estratégia é o desenvolvimento de fornecedores, buscando identificar capacidade técnica e acordar protocolos terapêuticos.
Conexão: Como é possível gerir da melhor forma os índices de sinistralidade?
Bersan: Primeiramente, precisamos entender que o índice é uma relação entre despesas e receita. As equipes de vendas são as responsáveis pelas receitas da venda de planos de saúde que foram criadas pela área de desenvolvimento de produtos. O conhecimento do mercado e a oferta ampla ou customizada destes produtos vão impactar na receita. Pelo lado das despesas, uma vigilância orçamentária sobre o custo administrativo pode ser um mecanismo importante na gestão desses custos. Na área assistencial, podemos citar como principais direcionadores para controle: tabela de honorários de profissionais de saúde, tabela de diárias e taxas, tabelas de materiais e medicamentos, custo fixo dos serviços próprios e custo com rede indireta no intercâmbio.
Conexão: Como as fraudes no setor da saúde dificultam o controle da sinistralidade?
Bersan: A avaliação das contas médicas merece especial atenção na rotina das operadoras de saúde. Os mecanismos clássicos de regulação são: autorização prévia de procedimentos estratégicos por meio eletrônico ou por equipe de auditoria, implantação do mecanismo de conta fechada no faturamento e auditoria das contas. Por outro lado, um processo de lean [metodologia utilizada para otimizar fluxos produtivos] na estrutura dos itens a serem faturados pode facilitar o trabalho para os fornecedores de serviços como para a operadora.
Exemplos disso são os pacotes, diárias e taxas globais ou novos modelos de pagamento fora do Fee-for-service. Para instituí-los faz-se necessária ampla negociação entre equipes que conheçam os processos clínico-administrativos das operações e seus custos. A seguir efetiva-se uma descrição formal em contrato do acordo entre as partes. Uma outra frente de verificação da conformidade no faturamento é a auditoria durante o atendimento do cliente. Ela deve ser executada por profissionais treinados para observar pontos especialmente críticos conhecidos pela gestão de riscos.
Conexão: A Faculdade Unimed oferece assessoria na Gestão de Sinistralidade, como funciona este serviço?
Bersan: A Faculdade Unimed oferece para as Singulares do Sistema Unimed alguns serviços para controle da sinistralidade. Entre eles, temos o diagnóstico, elaborado com equipe local sobre os principais pontos de risco, seguido de relatório e treinamento para as lideranças; a consultoria, feita com especialistas no local e a distância para implantação do plano de ação; e, por fim, a mentoria, realizada a distância para líderes e especialistas no encaminhamento do plano de ação da Singular.
Todos esses serviços têm como objetivo ajudar as Unimeds para conseguirem identificar os seus gargalos e realizar planos de ação para maior controle das suas receitas e seus custos.
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